Intake formulier Elemental Reset - RETREAT PORTUGAL Levensenergie als fundament

Intake Elemental Reset® Retreat

Deze intake vormt onderdeel van jouw voorbereiding.
De verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld en gebruikt voor persoonlijke afstemming en samenstelling van het retreatmenu.

Gelieve dit formulier binnen 7 dagen in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoonnummer *

Voor praktische communicatie vooraf en tijdens het retreat maken wij gebruik van WhatsApp. Wil je laten weten of wij jouw telefoonnummer hiervoor mogen gebruiken?

Ja
Nee, liever via E-mail

Adres

Postcode & woonplaats

Geboortedatum

Noodcontact: naam & telefoonnummer *

Wat maakt dat je overweegt deel te nemen aan deze retreat?

Wat hoop je dat deze week je brengt?

Ervaar je momenteel langdurige stress, uitputting of innerlijke onrust?

Ja
Nee
Twijfel

Om een veilige bedding te waarborgen, ontvangen wij graag inzicht in relevante gezondheidsinformatie. Heb je momenteel medische klachten of sta je onder behandeling van een arts of therapeut?

Ja, namelijk:

Gebruik je medicatie die relevant kan zijn voor deelname?

Ja, namelijk:

Naam telefoonnummer namelijk:

Heb je fysieke beperkingen waar we rekening mee moeten houden (bijv. rug, knieën, blessures)?

Ja, namelijk:

Ben je zwanger of recent bevallen?

Tijdens de retreat werken wij met onbewerkte, plantaardige voeding. Het menu wordt zorgvuldig samengesteld op basis van de door jou verstrekte informatie. Om dit professioneel en veilig te kunnen doen, vragen wij je onderstaande vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Heb je voedselallergieën?

Ja, namelijk:

Heb je voedselintoleranties?

Ja, namelijk:

Zijn er producten die je niet lust of absoluut niet wilt eten?

Ja, namelijk:

Volg je momenteel een specifiek voedingspatroon?

Ja, namelijk:

Gebruik je supplementen of specifieke voedingsondersteuning die relevant is voor deze week?

Ja, namelijk:

Bevestiging voeding *

Ik begrijp dat het menu wordt samengesteld op basis van bovenstaande informatie.
Ik bevestig dat ik mijn allergieën, intoleranties en voedingsbeperkingen volledig en naar waarheid heb doorgegeven.
Ik begrijp dat wijzigingen in dieetwensen kort voor aanvang mogelijk niet volledig kunnen worden meegenomen.

Bewuste deelname *

Ik verklaar dat ik naar waarheid en volledig informatie heb verstrekt over mijn gezondheid en omstandigheden.
Ik begrijp dat de retreat gericht is op welzijn, herstel en persoonlijke ontwikkeling en geen medische of therapeutische behandeling vormt.
Ik neem vrijwillig deel en blijf zelf verantwoordelijk voor mijn fysieke, mentale en emotionele gezondheid.
Indien relevant heb ik vooraf een arts of gekwalificeerd zorgverlener geraadpleegd.
Ik begrijp dat een retreatweek doorgaat bij een minimale bezetting van drie deelnemers.
Indien de minimale bezetting niet wordt bereikt, kan de retreat worden verplaatst, geannuleerd of in overleg worden omgezet naar een alternatieve vorm.
Ik heb de algemene voorwaarden, privacyverklaring en deelnemersovereenkomst gelezen en ga hiermee akkoord.

Is er nog iets dat belangrijk is voor ons om te weten vóór deelname?

Slotverklaring; Vul je naam en datum hieronder in: *

Ik bevestig bovenstaande informatie en ga akkoord met deelname onder de genoemde voorwaarden. *

Akkoord

Lees hier de ALGEMENE VOORWAARDEN